かけだし総合医チュウの漢方カルテ

[症例] 57歳男性
[主訴] 左手の痺れ
[初診] 1月
[現病歴] 1ヶ月前から左手がしびれ、動きが少し鈍い気がする（「ドーン」という感じ）。「親が外科で治療していたら内科の病気だったことがあり、一度きちんとみてほしくてきた」
[他症状]　『2年くらい毎朝、仕事前に吐いている。吐くとすっきりする。休日は吐かない』、前から手に汗をかきやすい（兄もそう）、1ヶ月前から左まぶたが浮腫む（自分では気にしていない）、右足底がびりびりすることがしばしばあり。
[生活歴]　タバコ(-)、アルコール　ビール350CC
[既往歴]　腰痛症（20歳ごろ、4ヶ月入院治療、手術はしていない）、健康診断受けていない
[家族歴]　親　ALS・脳梗塞、姉　心臓病で37歳で死亡
[アレルギー]　花粉症、ホコリに弱い
[その他]　食欲良好、尿　夜1回起きる（3時ごろ）、便　毎日（やわらかめ）、睡眠　心配事あると朝まで眠れないことがある、野菜は好きではない、甘いもの好き、

[現症]　体重・身長　中肉中背、一般状態良好
[検査]　胸部X線・頭部CT・採血・ABI　異常なし
[漢方所見]
（望診）　異常なし、抑うつなし
（舌診）舌質　青色、腫大、舌下静脈　うっ血(+)
（脈診）　実
（腹診）　充実

[判断と処方]
肉体的な異常見えず。精神的に過敏な印象。
抑肝散で経過をみることにする。

[経過]
●2週間
「毎日はいていたのが、この2週間で2回しか吐いていない！」
「左手と右足の冷感はそのまま」

手・顔に汗多い
やはり実証・多汗症

抑肝散継続

●1ヶ月半
「手足変わらず。あげるのは楽になった」
「便出さないと頭痛くなるが、出れば調子いい。夜はぐっすり眠れないときもある」

脈　腎虚
舌　静脈うっ血、やや腫大
腹　下腹部が虚脱

便秘と精神症状を目標に柴胡加竜骨牡蛎湯に変更

●2ヶ月半
「こないだの薬飲んだら食欲がなくなって便も下る感じした」半分にしてもだめで中止しちゃった。嘔吐もまたでてきた。前の薬がよかった気がする

抑肝散　再導入

●3ヶ月半
嘔吐はとまった。夜右足がつる。手足の汗は変わらない。
腸弱い。小さい時はよく下痢をしていた。

本治目的に小建中湯を加える

●5ヵ月
症状続いている

小建中湯　中止

整理のための　抑肝散　に加えて、消化器から元気を補う　補中益気湯　投与開始。芍薬甘草湯　こむら返り時内服

●6ヶ月
嘔吐ほとんどなくなった
手の汗減ってきた
こむら返りは　薬を飲むとぱっとひく

●8ヶ月
「だいぶよくなりました。2ヶ月間一度も嘔吐なし」　補中益気湯は全部飲むと便柔らかくなるので半分にしている

状態良好。
2週間追加処方し、徐々に減らしていただくことにした。

（感想）
『毎日仕事前に吐く』という特徴的な症状あるのにそれを主訴とせず受診されたところ，ついでに治った症例．そういった症状あってもあまり気にしないひとたちは，やっぱり市中にいるのだということを再認識．あと，嘔吐が抑肝散でひいていったのもそれまでの自分の経験ではなく，勉強になった

日時: 20:10 | パーマリンク | トラックバック (0)

037 頭痛　28歳男性

[症例]　28歳男性
[主訴]　頭痛
[初診]　12月24日
[現病歴]　以前から1ヶ月に1回，20秒程度の頭痛があったら最近増悪してきていた．4日前から左即頭部痛発症．夜になると増悪．今回は痛みが残り，痛みで倒れこむことある．内科受診しNSAID処方，脳外科受診し頭部CT異常なし。近日MRI取る予定．頚椎異常からの頭痛が心配で受診．
[他症状]　頭部を動かしたときに「ピキピキ」と痛む．じっとしていると平気．
冷え症、唾液多い、食後眠くなるときある、水はよく飲む，トイレに行く回数が多い，便，３〜４ヶ月前から便の出悪くなってきた．
　4年前に職場が変わってから目の隈ひどくなった
[生活歴]　ホテルマン
[既往歴] 左額・幼少時外傷・髄液漏あったため手術歴あり（頭蓋骨に穴があいている））

[現症]　体重　88kg（20歳時107kg）
　体温　36.9℃，血圧 110/69 mmHg, 脈 68
　Jolt(-)，歩行障害(-)，動作障害(-)
四肢　指の爪をかんだあと目立つ，
　腹　皮膚線状目立つ，臍左横に手術痕
　線維筋痛症 triger point(++)
[検査]　
　一般血液検査異常なし，副鼻腔CT異常なし，
[漢方所見]
（望診）はきはきと話をされる．表情暗くはない，神経質そう
　　　　目の下の隈が目立つ
（舌診）苔　黄、舌質　先端紅・胖大、舌下静脈(++)，歯痕(++)
（問診）声質正常
（脈診）沈，右＞左
（腹診）圧痛(-)

[判断と処方]
明らかな器質的異常なし．
感冒の一種か？　神経質そうな外見や脈からはストレス性とも感じる．
機能性頭痛（偏頭痛、群発頭痛、筋緊張性頭痛）としては非典型的。
筋肉痛も目立つので葛根湯で様子見．NSAIDも処方．

[経過]
・1週間後
「2日目，3日目の頭痛がひどかった．が，楽になってきた」「最近よく汗をかく」
「薬飲んでいる。少しおさまってきた気がする」

表情明るい
舌　苔黄、先端紅、
左胸脇苦満(+)
全身の繊維筋痛症のトリガーポイント陽性

小柴胡湯証に変化してきた気がしたが、葛根湯効果ありそうだったので葛根湯をもう1週継続

・2週間後
「楽になってきたが今も時々痛い」
「痛くない日もあるが…。痛みで倒れることはなくなった。
　スポーツするとすっきりする。肩こりはだいぶ楽。軽い。
　目の隈は、4年前に職場が変わってからひどくなった」

脈　沈　特に左が弱い
舌　歯痕(++)、唾液多い、裂紋少

頭痛改善しない
体格のわりに脈が弱すぎる。病歴から脾虚あり。

補脾に人参湯7.5g開始
葛根湯に，人参湯を加えて補うことにする鍼灸院も紹介。

・3週間後
「2日前に最初の頃と同じくらいのひどい頭痛があった．あとは元気」
「便の回数が1回/2日にへった．尿の回数とても減った」
鍼灸院には行っていなかった

腹　両肋骨窩圧痛(++)，心窩部ややへこみ(+)圧痛(+)
頭頂部軽度脱毛

風邪ではない。柴胡加竜骨牡蛎湯証と判断。
葛根湯・人参湯中止。
柴胡加竜骨牡蛎湯（大黄(+)）7.5g開始

・4週間後
「少しずつよくなった気がする．前日頭痛発作あった」「飲むと便がよく出る．快便」
両肋骨窩圧痛(+)，臍の斜め左右上下に圧痛軽度

効果ありそう，柴胡加竜骨牡蛎湯続行．

・2ヵ月後
「転職した」「頭痛まだあるが，マッサージされるとき程度に改善」
「自分でもよくなってきているんだろうな，と思う」
「ストレスたまらなくなった気がする」

脈　沈，ただし今までより浮いてきた印象
舌　淡　舌下静脈(+)
腹　圧痛点消失　「押されると気持ちいい感じがします」

薬続行．

・3ヵ月後
「頭痛消えた，通じもいい」「あれ効きますね，気の持ちようがよくなった．体もよく動くようになった」
腹　臍左横手術痕部に押して気持ちいい場所あり．5分ほどおさえるとしこり消えた

よくなるまで薬続行とする．

・6ヵ月後
「薬が効かなくなってきた．便通1回/3日に減った．便は普通の硬さ，出ないと硬くなる」「今の薬は気持ちを楽にしてくれる．あれがなかったらどうなったことか...」

左大衡，左下腿外側近位端，臍左脇に鍼施行．「とても気持ちいい」

柴胡加竜骨牡蛎湯に調胃承気湯を追加してみる．

（感想）
・初めの頃，腹部所見明らかなもの無かったのに，だんだんと明瞭化してきた．葛根湯で動かしたせいか？　その後も腹診所見がコロコロと変わった．若い患者は変わりやすいのか？
・補うことが今後必要か？
・柴胡加竜骨牡蛎湯は、若いストレスの多い男性には効く印象

日時: 02:28 | パーマリンク | トラックバック (0)

[症例]　27歳男性
[主訴]　頭痛
[初診]　12月
[現病歴]　以前から１ヶ月に一度の頭痛あった。それが頻回になった。4日前から左側頭部から眉にかけて疼痛あり。夜になると特にひどくなり、倒れそうになるため仕事も休んでいる。近医受診しNSAID処方されるも改善せず、CT・MRI異常なし。
[他症状]　頭を動かすとピキピキと痛くなる。じっとしていると平気。右手１〜３指がいつもしびれているかんじ。持続時間は２０秒。
[既往歴]　幼少時の外傷で左前頭洞のところに穴があいている
[生活歴]　ホテルボーイ
[所見]
痛いわりに表情明るい、診察中笑顔あり
Wt 88kg（２０歳時107kgあった）、BP 110/69、P 68、
Jolt(-)、歩行障害(-)、動作障害(-)
舌　静脈怒張
腹　皮膚線状(++)

CT異常なし、血液データ異常なし

[判断と処方]
機能性頭痛（偏頭痛、群発頭痛、頚腕症候群）のいずれとも違う様子。
まず葛根湯で対応。針灸も紹介。

[経過]
・1週間後
前回受診翌日、翌々日に激しい頭痛あるも、徐々に改善傾向。
針灸にはいかず

表情明るい、汗多い
舌　黄苔、先端赤い、静脈＋＋
腹　左肋骨窩　違和感(++)
繊維筋痛症のTrigger point(++) （両肩、両胸骨脇、四肢等）

汗の多さは葛根湯のせいか。効果ありそうなので続行。

・2週目
少しはよくなった気がするが今も痛い。痛い日の方が多い。
前日、めまいで倒れほかの病院に運ばれた
スポーツをするとすっきりする
仕事を休みつづけている
肩こりはだいぶ楽。軽い

冷え性、以前から唾液多い、食後眠くなるときある、トイレに行く回数多い、水はよく飲む

脈　沈、左が弱い
舌　歯痕(+)、唾液多い、裂紋少量も存在

目の下の隈が目立つ（4年前に職場が変わってから悪化）

全身の若さ、体格と比較し脈が弱すぎる。消化機能の低下も目立つ

→人参湯追加

・3週目
回復中

肩こりに対して葛根湯は効果ありそう

・4週目
前々日、前日と頭痛あり。しかし耐えられるようになった。
職場はストレス多かった。近日やめる。
便２〜３日出ていない。この３〜４ヶ月は排便不良

脈　弱
舌　胖大、歯痕(+)
腹　両肋骨窩、心窩部に圧痛(+)、臍上部は服力弱
頭頂脱毛軽度

→　柴胡加竜骨牡蛎湯に変更

・1ヶ月目
よくなった気がする。飲むと便がよく出る
頭痛発作は継続

・2ヶ月目
腹の圧痛点消失。「押されると気持ち言い感じがする」

柴胡加竜骨牡蛎湯続行

（感想）
柴胡加竜骨牡蛎湯の効果を実感した。

日時: 02:04 | パーマリンク | トラックバック (0)